Tratamentul chirurgical al ginecomastiei

Tratamentul chirurgical al ginecomastiei

Tratamentul chirurgical al ginecomastiei

Tratamentul chirurgical al ginecomastiei

Ginecomastia consta in prezenta la barbati a unor sani cu aspect feminin, ca urmare a dezvoltarii glandei mamare. Aceasta afectiune trebuie diferentiata de pseudoginecomastie, datorata acumularii in exces a grasimii la nivelul regiunii mamare la barbat.

Scopul operatiei:

✓ restabilirea conturului normal al regiunii pectorale la barbat

✓ corectarea aspectului areolei si mamelonului

✓ indepartarea excesului de piele

Ce investigatii preoperatorii sunt necesare?

Analize de sange si de urina

  • investigatii de rutina, care sa  ateste starea de sanatate a pacientului (hemoleucograma, VSH, glicemie, uree si creatinina serica, TGO, TGP, timpi de coagulare : APTT, PT, INR, markeri virali (Ag Hbs, anticorpi antiVHC)
  • dozarile homonale (estrogeni, testosteron, FSH, LH, TSH, HCG, T3, T4)
  • Determinarea cromatinei sexuale este indicata pentru a exclude sindromul Klinefelter
  • Determinarea estrogenilor si 17-cetosetosteroizilor in urina pentru a exclude prezenta unei tumori suprarenale.

Investigatii imagistice:

  • ecografia regiunii mamare este utila pentru a determina proportia de tesut glandular si de grasime de la nivelul sanilor si pentru a evalua eventualele formatiuni tumorale de la acest nivel. Uneori se impune efectuarea unei  sonoelastografii /mamografii ( cand exista leziuni suspecte mamare
  • tomografia computerizata la nivelul glandelor suprarenale – cand se suspecteaza  prezenta unor tumori.
  • RMN cerebral poate pune in evidenta tumori ale glandei hipofize
  • radiografia toracica
  • EKG se efectueaza de rutina dupa internare

Alte teste:

  • Biopsia sau punctia tisulara sunt indicate cand exista suspiciunea unor tumori mamare
  • Examenul histopatologic al tesutului indepartat este obligatoriu, pentru a exclude o malignitate.

Detalii preoperatorii:

In timpul consultatiei preoperatorii voi urmari urmatoarele aspecte:

◆ voi  palpa sanii si regiunile axilare, evaluand consistenta tesuturilor, eventuala prezenta a unor formatiuni tumorale si a adenopatiilor (ganglioni mariti)

◆ voi evalua gradul de ptoza al glandei mamare  (daca glanda mamara este lasata) si excesul de piele

◆ voi evalua pozitia si marimea areolei

◆ voi observa eventualele asimetrii

◆ voi efectua fotografii si masuratori ale regiunilor toracice

◆ voi evalua starea de sanatate a pacientului si voi obtine informatii legate de istoricul medical al acestuia (inclusiv administrarea de medicamente, anabolizante, suplimente nutritive).

◆ voi recomanda investigatii preoperatorii (analize de sange, investigatii imagistice)

◆ voi ajusta sau voi recomanda intreruperea administrarii unor medicamente care cresc riscul de sangerare (aspirina, anticoagulante orale, medicatie naturista, etc),

Cand este indicata operatia ?

✓ la pacienti cu sani hipertrofiati (datorita excesului glandular, de grasime sau combinat)

Tipul procedurii chirurgicale ( lipoaspiratie, mastectomie, lipoaspiratie+mastectomie, eliminarea excesului cutanat si repozitionarea areolei)  va fi stabilit in functie de proportia de tesut glandular si de grasime de la nivelul sanilor si de excesul de piele restant.

Exista contraindicate ale operatiei?

Tratamentul chirurgical al ginecomastiei nu are contraindicatii absolute, doar relative, cum ar fi:

✓ prezenta formatiunilor tumorale mamare suspecte (neevaluate), pana la investigarea completa a acestora

✓ prezenta bolilor cronice grave (cardiace, pulmonare sau diabetul decompensat) impun amanarea operatiei.

Cum se desfasoara operatia ?

✓ operatia se practica sub anestezie locala, locala + sedare sau anestezie generala.

✓  dureaza in medie 1-2 ore, dar se poate prelungi in functie de complexitatea modificarilor ce se impun.

✓  operatia presupune fie niste microincizii (aprox. 3 mm) situate in regiunea toracica laterala (in cazul lipoaspiratiei tesutului mamar si a grasimii) sau a unei incizii pe hemicircumferinta areolei (in cazul mastectomiei subcutane). In cazul ginecomastiilor masive se impun procedee de  indepartarea excesului de piele si de repozitionare a areolei.

✓  spitalizarea dureaza in general  cateva ore sau o zi (in cazul procedeeleor chirurgicale mai extensive)

Evolutie postoperatorie

  • La finalul interventiei chirurgicale plagile vor fi suturate si vor fi acoperite cu steri-strips.
  • Ele vor necesita o ingrijire minima (tamponare cu betadine si aplicarea unui plasture steril)  pana la indepartarea firelor de sutura, la 12-14 zile dupa operatie.
  • Uneori este necesara plasarea unui tub de dren pentru 24-48 ore, prin care se vor evacua fluidele in exces de la nivelul zonei operate.
  • Operatia determina un disconfort moderat, care insa poate fi controlat prin medicatie antialgica obisnuita (algocalmin, nurofen, paracetamol); de asemenea se va administra un antibiotic oral 5 zile postoperator.
  • Postoperator pacientul va sta intins pe spate, cu toracele usor ridicat.
  • Dupa operatie se recomanda purtarea timp de 2-4 saptamani a unei bustiere elastice compresive.
  • Efortul fizic intens va fi evitat o luna postoperator iar expunerea la soare 3 luni dupa operatie
  • Cicatricile vor fi tratate cu creme speciale mai multe luni postoperator si vor fi ferite de soare (sau se va folosi crema de protectie solara cu SPF +50 ) in primul an postoperator

Exista complicatii ale operatiei?

Complicatiile generale apar exceptional si sunt reprezentate de anumite complicatii cardio-respiratorii ce pot aparea datorita anesteziei generale.

Complicatiile locale, specifice:

sangerarea, daca este importanta poate impune reinterventia in scopul hemostazei

◦ infectia este extrem de rara, fiind prevenita prin administrarea de antibiotic

◦ necroza complexului areolo-mamelonar se poate datora tensiunii, torsiunii sau compresiunii pediculului glandular (in cazul procedurilor de repozitionare a areolei)

◦ tulburarile de sensibilitate la nivelul areolei, dispar de obicei in cateva luni de la operatie

◦ asimetria mamara, contur neregulat al regiunii

◦ formarea de cicatrici vicioase


Operatia de ridicare a sanilor (mastopexie)

Ridicarea sanilorOperația de ridicare a sânilor – Liftingul mamar

Mastopexia sau operatia de ridicare a sanilor (liftingul mamar) are scopul de a imbunatati aspectul si forma sanilor cazuti sau lasati.

Scopul operatiei:

  • Pozitionarea cat mai naturala a sanilor
  • Reducerea dimensiunilor areolei si pozitionarea cat mai naturala a acesteia
  • Obtinerea simetriei

Obiective ale operatiei de lifting mamar:

✓ Indepartarea excesului de piele

✓ Ridicarea glandei

✓ Eventuala augmentare a tesutului mamar atrofiat (marirea sanilor)

Ce investigatii preoperatorii sunt necesare?

Analize de sange

Investigatii de rutina, care sa ateste starea de sanatate a pacientei (hemoleucograma, VSH, glicemie, uree si creatinina serica, TGO, TGP, timpi de coagulare : APTT, PT, INR, markeri virali (Ag Hbs, anticorpi antiVHC)

Investigatii imagistice

  • Ecografia mamara – la pacientele tinere
  • Sonoelastografia – pentru evaluarea leziunilor suspecte descoperite ecografic
  • Mamografia – la pacientele cu varsta de peste 40 ani sau pentru evaluarea leziunilor suspecte decelate ecografic

Detalii preoperatorii:

In timpul consultatiei preoperatorii se vor urmari urmatoarele aspecte:

Se va evalua forma si dimensiunile sanilor, in relatie cu perimetrul toracic si cu proportiile ideale;

Se vor palpa sanii si regiunile axilare, evaluand consistenta tesuturilor, eventuala prezenta a unor formatiuni tumorale si a adenopatiilor (ganglioni mariti)

Se va evalua gradul de ptoza al glandei mamare (cat este de cazut sanul)

Se va evalua pozitia si marimea areolelor

Se vor observa eventualele asimetrii de forma, marime si pozitie a sanilor

Se vor efectua fotografii si masuratori ale regiunilor mamare

Se va evalua starea de sanatate a pacientei si se vor obtine informatii legate de istoricul medical al acesteia. Nu in ultimul rand se vor recomanda investigatii preoperatorii (analize de sange, investigatii imagistice) si va ajusta sau va stopa administrarea unor medicamente care cresc riscul de sangerare (aspirina, anticoagulante orale, medicatie naturista, etc),

Se va recomanda renuntarea la fumat cu cel putin 2 saptamani inaintea operatiei.

Indicatii:

  • Ptoza minima poate fi corectata prin introducerea unui implant mamar, la care se adauga o procedura de fixare interna a glandei
  • Ptoza usoara se corecteaza prin rezectia unui inel de piele din jurul areolei ( mastopexia circumareolara)
  • Ptoza moderata se poate corecta printr-o mastopexie cu cicatrice verticala
  • Ptoza severa se corecteaza cu o procedura ce implica incizii sub forma unui T inversat
  • Pseudoptoza poate fi crorectata prin augmentare cu implanturi +/- excizia pielii circumareolare sau din polul inferior al glandei

Contraindicatiile:

∅ Paciente cu varsta sub 18 ani

∅ Prezenta lactatiei sau lactatie recenta

∅ Prezenta formatiunilor tumorale mamare suspecte (neevaluate), pana la investigarea completa a acestora

∅ Prezenta bolilor cronice grave

∅ Fumatul, intrucat prin vasoconstrictia pe care o produce poate creste semnificativ numarul complicatiilor ischemice si a necrozelor de piele.

Cum se desfasoara operatia de ridicare a sanilor?

  • Operatia se practica sub anestezie generala.
  • Operatia dureaza in medie 3-4 ore, dar se poate prelungi in functie de complexitatea modificarilor ce se impun.
  • Spitalizarea dureaza in general o zi ( exceptional poate dura 2 zile)

Evolutie postoperatorie:

  • La finalul interventiei chirurgicale plagile vor fi suturate si vor fi acoperite cu steri-strips.
  • Ele vor necesita o ingrijire minima ( tamponare cu betadine si aplicarea unui plasture steril) pana la indepartarea firelor de sutura, la 12-14 zile dupa operatie.
  • Uneori este necesara plasarea unui tub de dren pentru 24-48 ore, prin care se vor evacua fluidele in exces de la nivelul zonei operate.
  • Operatia determina un disconfort moderat, care insa poate fi controlat prin medicatie antialgica obisnuita (algocalmin, nurofen, paracetamol); de asemenea se va administra un antibiotic oral 5 zile postoperator.
  • Postoperator pacienta va sta intinsa pe spate, cu toracele usor ridicat.
  • Dupa operatie se recomanda purtarea timp de 6 saptamani a unei bustiere elastice compresive.
  • Expunerea la soare si efortul fizic intens (care implica musculature pectorala) vor fi evitate 3 luni dupa operatie.

Complicatiile operatiei de lifting mamar:

Complicatiile generale sunt cele comune oricarei proceduri invasive, fiind reprezentate de anumite complicatii cardio-respiratorii ce pot aparea datorita anesteziei generale.

Complicatiile locale, specifice:

  1. sangerarea, daca este importanta poate impune reinterventia in scopul hemostazei
  2. infectia este extrem de rara, fiind prevenita prin administrarea de antibiotice
  3. necroza complexului areolo-mamelonar se poate datora tensiunii, torsiunii sau compresiunii pediculului glandular
  4. tulburarile de sensibilitate la nivelul areolei, dispar de obicei in cateva luni de la operatie
  5. asimetria
  6. formarea de cicatrici vicioase, complicatie mai evidenta in cazul mamoplastiei cu cicatrice “in T inversat”, la locul de unire al celor 3 incizii, datorita insumarii tensiunilor de la acest nivel.

Blog

Chirurgie estetica | Operatie estetica

Chirurgie estetica si reparatorie. Chirurgie plastica si reconstructiva

Fascinaţia pentru frumuseţea exterioară a fost intotdeauna o borna importanta a interatiunii umane. Azi aceasta devine din ce în ce mai puternică, imaginea perfectă fiind promovată prin intermediul tuturor canalelor media. Cariera perfectă, familia perfectă, statutul social şi o încredere în sine – toate acestea gravitează în jurul ideii de chip şi contur corporal cât mai apropiate de perfecţiune. A obtine imaginea pe care ti-o doresti nu mai este imposibil astăzi datorită incredibilelor opţiuni şi posibilităţi pe care ni le oferă chirurgia estetică.


Chirurgia estetica reconstructiva sanului

Cum se aleg implanturile mamare?

CUM SE ALEG IMPLANTURILE MAMARE?

Marirea  sanilor este una dintre cele mai frecvente operatii estetice practicata in lume, iar popularitatea ei a crescut de-a lungul timpului. Fiind o procedura relativ usoara din punct de vedere tehnic si cu complicatii destul de rare, ar trebui sa ofere un grad ridicat de satisfactie pacientelor.

Scopul acestor operatii de remodelare a sanilor nu este de a obtine sani de dimensiuni mai mari, ci in primul rand de a crea sani simetrici si atractivi din punct de vedere estetic.

Inaintea oricarei proceduri de  augmentare mamara,  chirurgul trebuie sa analizeze numeroase alternative si variabile legate de marimea si dimensiunile implanturilor si de calitatea tesuturilor care  le vor acoperi, astfel incat rezultatul postoperator sa fie predictibil pe termen lung, iar riscurile, complicatiile si rata reoperarii sa fie minime.

Ca urmare, deciziile preoperatorii au o insemnatate majora, intrucat chirurgul trebuie sa aprecieze daca va exista o acoperirea adecvata a implantului cu  tesuturi de-a lungul intregii vieti a pacientei, va trebui sa evalueze greutatea si presiunea pe care implanturile le vor exercita asupra tesuturilor si -poate cel mai important lucru-, va trebui sa determine marimea si pozitia ideala a implanturilor pe peretele toracic. De aceea, o tehnica chirurgicala impecabila  nu este suficienta pentru a asigura  un rezultat postoperator excelent, daca implanturile  au fost prost alese sau au fost plasate intr-o pozitie incorecta.

Chirurgie estetica – Implanturi de silicon

Chirurgie estetica – Implanturi mamare

INAINTE:   MALPOZITIA IMPLANTURILOR MAMARE  (Implanturi mamare rotunde, alese incorect si plasate defectuos – operatie realizata intr-o alta clinica)

 

 

DUPA:  MAMOPLASTIE SECUNDARA ( schimbarea implanturilor rotunde cu unele anatomice adaptate caracteristicilor organismului, pozitionate  in armonie cu dimensiunile toracelui)

 

Cum se aleg implanturile mamare?

De cele mai multe ori chirurgul se afla in fata unei paciente fara prea multe informatii medicale,  dar ale carei asteptari legate de operatie sunt direct proportionale cu marimea implantului sau sunt influentate de modelele impuse de media. Ca urmare,  este esential ca preoperator sa se realizeze o evaluare clinica riguroasa  si sa fie oferite informatii medicale cuprinzatoare si adecvate, precum si explicatii detaliate referitoare la procedura, riscuri si evolutia pe termen lung, astfel incat pacientele sa inteleaga ca in urma operatiei de augmentare mamara nu se creeaza noi sani, ci se mareste tesutul existent. In consecinta, aspectul postoperator va depinde in mare masura de situatia de dinainte de operatie, iar pozitia areolelor, distanta dintre sani si asimetriile cutiei toracice sunt putin influentate de operatie.

Chirurgie estetica – Implanturi de silicon

Chirurgie estetica – Implanturi mamare

Implantul mamar este in esenta un obiect tridimensional, caracterizat de diametru ( latime= inaltime) si de proiectie ( grosime) -in cazul implanturilor rotunde- si de latime, inaltime si proiectie -in cazul implanturilor anatomice-. El trebuie pozitionat astfel incat sa fie in armonie cu dimensiunile organismului: latimea si inaltimea toracelui si gradul de intindere a tesuturilor de la nivelul regiunii mamare.

Implant mamar

In trecut ,  sistemul de alegere a implantului  se facea pe baze subiective, in functie de dorintele pacientei si ale chirurgului, alegandu-se in mod arbitrar un implant al carui volum si dimensiuni fortau tesutul sub care era introdus. Intrucat nu erau stabilite limite legate de volum sau de dimensiuni, puteau fi alese implanturi care erau fie prea late, fie cu proiectie prea mare, comparativ cu dimensiunile ideale, iar consecintele negative asupra tesuturilor  erau ireversibile.

Chirurgie estetica – Implanturi de silicon

In prezent se tine cont de dimensiunile si caracteristicile toracelui pacientei si de calitatea tesutului de acoperire, fiind ales implantul care se potriveste limitarilor impuse de acesti parametri obtinuti prin masuratori riguroase. Poate cel mai important factor de care se tine cont este gradul de intindere a tesuturilor, parametrul de care depinde stabilirea proiectiei implantului si care este esential pentru  a imagina tridimensional rezultatului final. Urmand un algoritm aproape matematic, bazat pe criterii cantitative, chirurgul este cel care alege implantul ideal,  realizand astfel o reconciliere intre dorintele pacientei si caracteristicile organismului.

Chirurgie estetica – Implanturi de silicon

Care sunt dimensiunile implantul ideal:

  • marginea laterala a implantului nu va depasi marginea laterala a toracelui
  • proiectia implantului va fi astfel aleasa astfel incat implantul sa fie acoperit optim cu tesuturi (evitandu-se intinderea exagerata)
  • complexul areolo-mamelonar va fi pozitionat corespunzator centrului implantului
  • santul inframamar va fi pozitionat astfel incat in intindere maxima, tesutul dintre santul inframamar si mamelon se va  mula perfect pe conturul jumatatii inferioare a implantului
  • va avea o greutate adecvata caracteristicilor toracelui pacientei

Un implant bine ales nu va intinde exagerat tesuturile, iar riscul de dehiscenta (desfacere) a inciziei si de extrudere ( eliminare) a implantului va fi foarte mic. De asemenea, tesuturile  nu se vor atrofia si subtia si astfel nu se vor vedea sau palpa marginile implantului sau eventuale cute ale acestuia si va diminua semnificativ riscul de ptoza mamara ( lasarea sanilor).

 

INAINTE

DUPA

 

INAINTE

DUPA


Plastia mameloanelor

Plastia mameloranelor

Chirurgia sanului – Plastia mameloanelor

Sanii reprezinta simbolul feminitatii si ca urmare, orice imperfectiune, asimetrie sau dismorfism aparute la acest nivel poate avea implicatii emotionale si psihosexuale.

Mameloanele  sunt acele proeminente situate in centrul areolelor si a regiunilor mamare si ca urmare, reprezinta elemente estetice importante ale sanului. In ultimul timp, corectia chirurgicala a mameloanelor a castigat poularitate, pe masura ce femeile au devenit constiente ca aceasta problema care determina nemultumire si neincredere in sine,  poate fi rezolvata.

Mameloanele normale au o forma cilindrica si proemina cativa mm deasupra conturului sanului, in conditii de temperatura normala.  La frig sau atunci cand sunt stimulate ele devin erectile , accentuandu-si tonicitatea si dimensiunile

Mameloanele invaginate  sunt mameloanele care nu mai au proiectia specifica, avand un aspect aplatizat sau infundat. In functie de gravitatea aplatizarii, exista 3 stadii  sau grade de invaginare.

✓ In stadiile usoare (gradul 1) mameloanele pot sa dobandeasca o usoara proiectie prin stimulare si o mentin dupa incetarea exercitarii presiunii.

✓ In stadiile medii (gradul 2) mameloanele devin proiectate prin stimulare, dar se  retracta dupa incetarea stimularii

✓ In stadiile avansate (gradul  3) mameloanele nu de dezinvagineaza prin stimulare. In aceste cazuri, pe langa deficitul estetic , exista si frecvente complicatii infectioase din cauza acumularii sub areola a secretiilor eliminate prin orificiul mamelonar.

Care sunt cauzele mameloanelor invaginate ?

✓ factori congenitali (prezenta de la nastere a unor canale galactofore prea scurte, prin care mamelonul este legat de glanda mamara)

✓ afectiuni inflamatorii ale glandei mamare

✓ posttraumatic (tesutul cicatricial trage mamelonul in interiorul sanului)

 Cum pot fi corectata aceste deformari?

In cazurile usoare sunt utile diferitele aparate, cum ar fi cele cu vacuum, care pot corecta retractia, desi rezultatele sunt de obicei modeste.

In cazurile moderate si severe tratamentul este chirurgical si consta in sectionarea canalelor galactofore scurte  sau a tesutului fibros care trage mamelonul inauntrul sanului. Uneori, pentru a preveni recidiva invaginarii, mamelonul trebuie mentinut cu un fir chirurgical plasat la baza acestuia. Operatia de corectie se face cu anestezie locala si prezinta riscuri locale minime. Daca in cursul operatiei se sectioneaza canalele galactofore, atunci alaptarea ulterioara nu mai este posibila.

Mameloanele retractate  sunt mameloane  cu aspect initial normal, care la un moment dat isi schimba pozitia, fiind trase  spre interiorul sanului.

Care sunt cauzele retractiei mamelonare?

✓ inaintarea in varsta

✓ prezenta anumitor tumori in spatele areolei; in aceasta situatie retractia este unilaterala

In toate aceste cazuri trebuie investigata riguros cauza retractiei, inainte de a se decide corectia mamelonului

Mameloanele hipertrofiate sunt mameloanele cu dimensiuni mai mari decat normalul, fapt care determina protruzia exagerata sau atarnarea disgratioasa a acestora

Care sunt cauzele aparitiei mameloanelor hipertrofiate?

✓ congenitale

✓ sarcina si alaptare sau anumiti  factori hormonali

Cum pot fi corectate mameloanele hipertrofiate?

Exista mai multe procedee chirurgicale de reductie a dimensiunilor mameloanelor, prin inlaturarea unei portiuni de tesut circumferential la baza, sau a unui fragment din regiunea distala. Operatia poate fi facuta atat la barbati cat si la femei si necesita in general doar anestezie locala

Care sunt riscurile operatiilor de corectie a mameloanelor ?

In majoritatea cazurilor operatiile de corectie a formei mameloanelor se practica sub anestezie locala si dureaza in medie 45 min-1 ora.

Ca in cazul oricaror altor operatii, ele pot avea anumite riscuri.  Complicatiile posibile sunt cele locale: infectia, sangerarea, necroza sau recidiva (reaparitia invaginarii). De asemenea, cicatricea postoperatorie poate fi vizibila, ingrosata, hiper sau hipopigmentata. Cand operatia se practica bilateral, pot aparea asimetrii. Foarte rar pot aparea tulburari de sensibilitate la nivelul mameloanelor. Cand operatia implica sectionarea canalelor galactofore, atunci alaptarea viitoare nu mai este posibila. Unele dintre aceste complicatii necesita corectii chirurgicale ulterioare.

Care este evolutia postoperatorie ?

  • Dupa operatie zona va fi acoperita cu un mic pansament sau cu un plasture, care sa nu comprime mamelonul.
  • Disconfortul postoperator este mic sau mediu si poate fi corectat prin antialgice obisnuite ( Nurofen, Paracetamol).
  • Activitatile obisnuite pot fi reluate a doua zi dupa operatie.
  • Este recomandat sa se evite efortul fizic intens, sportul , sauna 2 saptamani postoperator
  • Firele se suprima la aproximativ 7-10 zile de la operatie

Proceduri chirurgicale si nechirurgicale

Proceduri chirurgicale si nechirurgicale


Chirurgie estetica | Procedurile estetice de remodelare a fetei si a corpului in chirurgia estetica au ca scop obtinerea unui chip si a unui corp cu trasaturi frumoase si armonioase, precum si atenuarea efectelor trecerii timpului. Ele urmaresc imbunatatirea aspectului nasului (rinoplastia), remodelarea urechilor (otoplastia), repozitionarea sprancenelor (liftingul de sprancene), sau au ca scop reintinerirea fetei, prin inlaturarea excesului de piele si a pungilor de grasime de la nivelul pleoapelor (blefaroplastia), inlaturarea excesului de piele de la nivelul fetei si gatului, atenuarea ridurilor si repozitionarea structurilor faciale profunde (liftingul facial).

Chirurgia estetica a sanului

detalii

Remodelarea estetica a corpului

detalii

Tratamente estetice nechirurgicale

detalii

Chirurgia estetica a fetei

detalii

Chirurgia plastica si reconstructiva

detalii